PHYSICAL EXAMNATION RECORD FOR FOREIGNER
Медицинская справка для выезжающих за границу
| Имя Name | | Пол Sex | □ M / М □ F / Ж | Дата рождения Birth Day-Month-Tear | Фотография Photo | |||||
| Адрес проживания Present mailing address | | Гр. крови Blood Type | ||||||||
| Нац-ость Nationality | | Место рож. Birth Place | | |||||||
| Имели вы когда-нибудь следующие заболевания? Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes”or“No” На каждый пункт должен быть дан ответ “Yes - Да” или “No - Нет”) Сыпной тиф Typhus fever □No □Yes Дизентерия Bacillary dysentery □No □Yes Полиомиелит Poliomyelitis□No □Yes Бруцеллез Brucellosis □No □Yes Дифтерия Diphtheria □No □Yes Вирусный гепатитViral hepatitis□No □Yes Скарлатина Scarlet fever □No □Yes Послеродовые стрептококковые инфекции Возвратный тиф Relapsing fever □No□Yes Puerperal streptococcus infection□No□Yes Брюшной тиф и паратиф Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes Менингит Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes | ||||||||||
| 是否患有下列危及公共秩序和安全秩序的病症：（每项后面请回答“是”或“否”） Do you have any of the following disease or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes”or“No” На каждый пункт должен быть дан ответ “Yes - Да” или “No - Нет”) Токсикомания Toxicomania □No □Yes Спутанность сознания Mental confusion □No □Yes Психические заболевания Psychosis: Маниакальный психоз Manic psychosis □No □Yes Параноидальный психоз Paranoid psychosis □No □Yes Галлюцинаторный психоз Hallucinatory psychosis □No □Yes | ||||||||||
| Рост см Height cm | Вес кг Weight kg | Давление Blood pressure mmHg | ||||||||
| Развитие Development | Питание Nourishment | Шея Neck | ||||||||
| Зрение L Vision R | Исправл.зр L Corrected vision R | Глаза Eyes | ||||||||
| Различение цветов Color sense | Кожа Skin | Лимфоузлы Lymph nodes | ||||||||
| Уши Ears | Нос Nose | Гланды Tonsils | ||||||||
| Сердце Heart | Легкие Lungs | Живот Abdomen | ||||||||
| | |||
| Флюорография Chest X-ray exam | | ЭКГ ECG | |
| Анализ на ВИЧ, сифилис, серодиагноз Laboratory exam (HIV,Syphilis Serodiagnosis) | | ||
| Ни одно из следующих заболеваний и нарушений не было выявлено в ходе обследования None of the following diseases or disorder were found during the present examination Холера Cholera Венерические заболевания Venereal Disease Желтая лихорадка Yellow fever Открытая форма туберкулеза Чума Plague Opening lung tuberculosis СПИД AIDS Психические заболевания Psychosis Проказа Leprosy | |||
| Заключение Штамп Suggestion Official Stamp Подпись Дата Signature of physician Date | |||
