МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА ДЛЯ ВЫЕЗЖАЮЩИХ ЗА ГРАНИЦУ (на русском)

PHYSICAL EXAMNATION RECORD FOR FOREIGNER

Медицинская справка для выезжающих за границу

Имя Name			Пол Sex		□  M / М □  F / Ж		Дата рождения Birth Day-Month-Tear			Фотография Photo
Адрес проживания Present mailing address									Гр. крови Blood Type
Нац-ость Nationality				Место рож. Birth Place
Имели вы когда-нибудь следующие заболевания?               Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes”or“No” На каждый пункт должен быть дан ответ “Yes - Да” или “No - Нет”)   Сыпной тиф Typhus fever □No □Yes  Дизентерия Bacillary dysentery  □No □Yes Полиомиелит Poliomyelitis□No □Yes  Бруцеллез  Brucellosis        □No □Yes Дифтерия Diphtheria     □No □Yes  Вирусный гепатитViral hepatitis□No □Yes Скарлатина Scarlet fever    □No □Yes  Послеродовые стрептококковые инфекции Возвратный тиф Relapsing fever □No□Yes Puerperal streptococcus infection□No□Yes   Брюшной тиф и паратиф Typhoid and paratyphoid fever     □No □Yes Менингит Epidemic cerebrospinal meningitis                 □No □Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全秩序的病症：（每项后面请回答“是”或“否”）     Do you have any of the following disease or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes”or“No” На каждый пункт должен быть дан ответ “Yes - Да” или “No - Нет”) Токсикомания Toxicomania                                       □No □Yes Спутанность сознания Mental confusion                        □No □Yes Психические заболевания Psychosis:                Маниакальный психоз Manic psychosis           □No □Yes                     Параноидальный психоз Paranoid psychosis        □No □Yes                      Галлюцинаторный психоз  Hallucinatory psychosis □No □Yes
Рост                 см Height              cm					Вес                    кг Weight                 kg			Давление        Blood pressure      mmHg
Развитие Development					Питание Nourishment			Шея Neck
Зрение    L Vision    R					Исправл.зр         L Corrected vision   R			Глаза Eyes
Различение цветов Color sense					Кожа Skin			Лимфоузлы Lymph nodes
Уши Ears					Нос Nose			Гланды Tonsils
Сердце Heart					Легкие Lungs			Живот Abdomen

Флюорография Chest X-ray exam		ЭКГ ECG
Анализ на ВИЧ, сифилис, серодиагноз Laboratory exam (HIV,Syphilis Serodiagnosis)
Ни одно из следующих заболеваний и нарушений не было выявлено в ходе обследования None of the following diseases or disorder were found during the present examination Холера Cholera                    Венерические заболевания Venereal Disease Желтая лихорадка Yellow fever      Открытая форма туберкулеза Чума Plague                      Opening lung tuberculosis СПИД AIDS                      Психические заболевания  Psychosis Проказа Leprosy
Заключение                                               Штамп   Suggestion                                           Official   Stamp Подпись                                            Дата        Signature of physician                               Date